Злоякісні пухлини молочної залози посідають лідируючу позицію в списку онкологічної захворюваності. В Україні з цією проблемою стикається кожна десята жінка. Дуже рідко хвороба вражає чоловіків (1%). Незважаючи на зовнішню локалізацію, нерідко новоутворення виявляють уже в термінальній фазі (у III і IV стадіях – близько 30% випадків). Тому кожен медичний працівник зобов’язаний знати алгоритм діагностичних заходів, спрямованих на раннє виявлення злоякісних утворень грудних залоз. В клініці «Medical Plaza» працюють фахівці вищої категорії з багаторічним досвідом роботи. Тому за будь-яких симптомах, звертайтесь на обстеження. Докладніше за посиланням: https://medicalplaza.ua/uk/rak-molocnoyi-zalozi.
Визначення та класифікація раку молочної залози
Рак молочної залози (РМЗ) – це злоякісне новоутворення, що бере початок з епітеліальної тканини. Клітини пухлини постійно розмножуються, не мають функції апоптозу (природна, генетично запрограмована загибель) і «атакують» організм «господаря». Як правило, з кожним наступним поділом, утворення стає більш агресивним. Нові клони клітин вирізняються низьким ступенем диференціювання, але водночас набувають механізмів захисту, що дають змогу «йти» від імунної відповіді організму. «Поведінка» пухлини в основному визначається її гістологічним типом.
Аденокарцинома молочної залози (залозистий рак) трапляється набагато частіше за інші морфологічні варіанти цієї патології. У 90% випадків субстратом такої пухлини є клітини грудних проток, у 10% – часточки органу. Для аденокарциноми характерні три ступені диференціювання:
- G1 – високий;
- G2 – середній;
- G3 – низький.
Низьке диференціювання клітин є предиктором несприятливого прогнозу захворювання. Недиференційовані пухлини відрізняються високою агресивністю і важко піддаються лікуванню.
Також РМЗ класифікують за міжнародною системою TNM і клінічними проявами (вузлова, дифузна й атипові форми). Стадія хвороби визначається з урахуванням усіх характеристик основної пухлини та віддалених вогнищ за їх наявності. Обов’язково оцінюються результати імуногістохімічного аналізу та визначення специфічних рецепторів, чутливих до естрогенів і прогестерону. Гормонозалежний рак зустрічається приблизно у 65-70% жінок.
Патогенез
РМЗ є поліетіологічним захворюванням. Причини, які спричиняють хворобу і сприяють її розвитку, поділяють на ендогенні (внутрішні) та екзогенні (зовнішні). До перших відносять:
- будь-які порушення в роботі репродуктивної системи (запальні процеси в матці та яєчниках, збої менструального циклу (підвищений рівень естрогенів), патологія лактаційного періоду, аборти тощо);
- гормонально-метаболічні зміни в жіночому організмі (зайва вага, цукровий діабет, гіпотиреоз, надлишок або нестача гормонів гіпофіза, гіпертонія, атеросклероз, хвороби печінки тощо);
- спадковий фактор, коли жінка є носієм генетичних поломок у певних генах (BRCA1, BRCA, CHECK, NBS1, tP53), що призводить до формування онкологічного процесу в тканині молочної залози та деяких інших органах (гонади, легені, гортань та інші).
До екзогенних несприятливих чинників відносять:
- канцерогени хімічного (цигарки, алкогольні напої), біологічного (віруси, бактерії) і фізичного походження (насамперед іонізуюча радіація);
- незбалансоване нераціональне харчування, з переважним вживанням тваринних жирів;
- травми молочної залози;
- тривалий нераціональний прийом гормональних препаратів;
- порушення імунної реактивності організму;
- стреси, зокрема, хронічні;
- будь-які інші чинники, що стимулюють проліферацію залозистих структур.
Найчастіше ракові клітини розвиваються на тлі вже наявних порушень у тканині грудних залоз (мастопатія, мастити). У 80% випадків пухлина з’являється після 50 років. До цього віку комбінація несприятливих чинників, що діє тривалий час, призводить до переродження нормальних клітинних елементів у злоякісні клони.
Симптоми та стадії розвитку
На початку свого розвитку РМЗ протікає в більшості випадків безсимптомно. Зазвичай високодиференційовані аденокарциноми ростуть повільно і непомітно протягом кількох років. Агресивні види, навпаки, вирізняються блискавичним розвитком, рано дають метастази і мають яскраву клінічну картину.
Зі зростанням пухлинної маси в пацієнтки можуть з’явитися такі характерні ознаки:
- періодичний або постійний дискомфорт, неприємні відчуття в грудних залозах;
- виділення із сосків (кров’янисті, зелені або чорні);
- болі різного характеру та інтенсивності в грудях;
- наявність неоднорідного вузла, який визначається під час пальпації (іноді під час візуального огляду);
- збільшені, малорухливі, щільні, болючі регіонарні лімфатичні вузли (пахвові, над- і підключичні);
- зміна форми ураженої молочної залози, структури ареоли, шкірного покриву (втягнутий сосок, ділянка локального почервоніння, синдром «лимонної кірки» тощо);
- набряк грудей та/або верхньої кінцівки;
- астенічний синдром (безпричинне погане самопочуття, швидка стомлюваність, відсутність апетиту, втрата маси тіла тощо).
За наявності віддалених метастатичних вогнищ проявлятиметься симптоматика, характерна для ураження конкретної анатомічної ділянки (печінка, кістки, бронхолегенева система тощо).
Методи діагностики
Визначення діагнозу починається з опитування та огляду в онколога-мамолога. Лікар детально збирає анамнез хвороби і життя, виявляючи потенційні несприятливі фактори і генетичну схильність. Лікар виконує візуальну оцінку, пальпацію молочних залоз і розташованих поруч лімфатичних вузлів.
Інструментальні методи діагностики
«Золотим стандартом» скринінгу раку грудних залоз вважається мамографія. Її в обов’язковому порядку призначають кожній жінці, старшій за 40 років, 1 раз на два роки. Сучасні мамографи дають змогу побачити будь-які мінімальні зміни всередині органу.
У комбінації з рентгенологічним дослідженням онкологи завжди рекомендують проводити ультразвукове дослідження (УЗД) молочних залоз і регіонарних лімфатичних вузлів. Воно дає змогу детально оцінити структуру залозистої тканини та молочних проток. Також для виявлення онкологічної патології іноді призначають дуктографію і МРТ.
Для виключення поширеності злоякісного процесу використовують додаткові функціональні методи діагностики: остеосцинтиграфію всього тіла, КТ легень, МРТ органів малого таза з контрастуванням тощо. Усім жінкам обов’язково проводять гінекологічний огляд і УЗД матки та придатків.
Для підтвердження злоякісної природи новоутворення завжди виконується забір біологічного матеріалу для цитологічного (клітинного) або гістологічного (тканинного) аналізу. Для цього лікар проводить прицільну біопсію всіх підозрілих вогнищ під контролем УЗД або рентген-апарату. За наявності виділень із сосків або величезної пухлини з розпадом і ділянками виразки робляться відбитки на склі.
Клінічні показники
Діагностика РМЗ включає в себе рутинні клінічні аналізи крові та сечі. Також оцінюються біохімічні показники та гормональний фон (естрадіол, ФСГ, пролактин тощо).
Біопсійний матеріал піддається імуногістохімічному дослідженню. У висновку вказуються:
- гістологічний варіант пухлини;
- ступінь диференціювання;
- співвідношення РЕ (рецептори естрогену) до РП (рецептори прогестерону);
- статус HER2 (рецептор другого епідермального людського фактора);
- рівень Ki67 (індекс проліферації пухлини).
За наявності показань проводять генетичне тестування для визначення поломок у генах BRCA1, BRCA2, CHECK, NBS1 і tP53. При виявленні навіть одного показника підтверджується спадковий вид раку. Згідно з офіційними клінічними рекомендаціями, обов’язково генетичний тест виконується:
- пацієнткам, у яких було діагностовано РМЗ у віці до 45 років;
- при первинно-множинному ураженні грудних залоз;
- жінкам молодше 60 років із потрійним негативним фенотипом пухлини;
- чоловікам із неопалстичними утвореннями молочних залоз;
- за наявності обтяженого онкологічного сімейного анамнезу (злоякісні пухлини були у трьох і більше кровних родичів).
Також здається кров на онкологічні маркери (найбільшу специфічність має показник СА15.3).
Диференціальна діагностика
У разі підозри на наявність РМЗ насамперед виключають доброякісну патологію органу (фіброаденома, ліпома, кіста, мастит, мастопатія тощо). Вирішальне значення в постановці діагнозу має морфологічна верифікація матеріалу, отриманого з підозрілого вогнища.
Залозистий рак диференціюють із неепітеліальними злоякісними утвореннями молочних залоз (саркома, лімфома, метастатичні пухлини). Бешихоподібну форму слід відрізняти від бешихового запалення.
Лікування
Лікарську тактику за злоякісних утворень молочних залоз підбирають з урахуванням комплексу чинників (стадія процесу, вік і загальний соматичний стан пацієнтки, ступінь диференціювання та імуногістохімічні показники пухлини). У разі локалізованих вузлів радикальним методом лікування вважається оперативне втручання, яке в більшості випадків поєднують із консервативними методиками (опромінення або лікарська терапія).
У разі поширених процесів використовується комплексний підхід. Для гормоночутливих форм раку обов’язково застосовуються гормональні препарати.
Хірургічне втручання
Під час усунення пухлини молочної залози останніми роками використовують органозберігаючі методики оперативних втручань. Якщо орган прибирають повністю, наступним етапом виконують його реконструкцію (мамопротезування). Під час вибору обсягу операції враховують багато параметрів, іноді хірург приймає рішення безпосередньо під час проведеного втручання.
Гормональна терапія
Усі гормонозалежні пухлини молочної залози підлягають специфічній терапії. Препаратами вибору є:
- антиестрогени;
- блокатори лютеїнізуючого-рилізинг фактора;
- інгібітори ароматази.
Деяким жінкам, особливо з генетичними передумовами, пропонують хірургічну операцію з «вимкнення» яєчників (двостороння оваріоектомія).
Хіміотерапія
Зазвичай у разі раку грудних залоз хіміотерапевтичний метод застосовується в комплексі з іншими лікувальними заходами. Хіміопрепарати призначаються спільно з опроміненням і таргетними засобами, перед операцією або після неї.
Є кілька ліній хіміотерапії. Вибір завжди здійснюється індивідуально для кожної конкретної пацієнтки. Лікування інвазивного місцеворозповсюдженого раку молочної залози завжди починається з призначення лікарських препаратів.
Променева терапія
Аденокарциноми характеризуються хорошою сприйнятливістю до радіотерапії. Опромінення частіше виконується другим етапом після операції або хіміотерапії. У зону впливу потрапляють молочні залози (або післяопераційна зона) і шляхи регіонарного відтоку лімфи. СОД (сумарна доза) зазвичай не перевищує 45-50 Гр.
Паліативна терапія
У запущених випадках або за наявності медичних протипоказань до спеціальної терапії призначається симптоматичне лікування. Останнє спрямоване на підтримання нормального рівня життя пацієнтки і зняття основних клінічних проявів (біль, набряк, астенія тощо). Провідним методом паліативної допомоги вважається лікарська терапія. Іноді з метою поліпшення клінічної ситуації проводяться нерадикальні (циторедуктивні) операції.
Можливі ускладнення
Серед основних ускладнень у разі злоякісних утворень молочної залози виділяють:
- викликані прогресуванням хвороби (виділення крові та гною з пухлини, що розпадається, здавлювання сусідніх анатомічних структур тощо);
- пов’язані з проведеним лікуванням (низький рівень клітин крові, післяопераційний лімфостаз верхньої кінцівки, постпроменевий бронхіт тощо).
Для попередження можливих ускладнень проводяться спеціальні профілактичні заходи.
Прогноз захворювання
Високодиференційовані аденокарциноми в більшості випадків мають сприятливий прогноз. За I стадії раку молочної залози та своєчасно проведеного радикального лікування п’ятирічне виживання досягає 90-96%. За II стадії показник становить 80-90%, за III – не перевищує 70%.